TEMA 6: EL PERITAJE EN LOS TRASTORNOS FACTICIOS. SISTEMATICA PERICIAL.SIMULACION
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Dr. Alfonso Sanz Cid 27/03/26
Ley de Protección de Datos: No podemos tener datos en un ordenador de un paciente sin su
consentimiento, No arriesgarnos NUNCA, podemos cumplir sanciones mayores.
Ley General de Seguridad Social: Tiempo máximo de impermanencia por ley : 365 dias ( hay una
prorroga de 6 meses)
(Aqui el profe està fent xapa de coses que ja vem fer amb la Lara Grau)
TRASTORNOS FACTICIOS
•
Los trastornos facticios son diagnosticados muy excepcionalmente en nuestro medio. suelen
ser muy difíciles de diagnosticar
•
Estos pacientes se presentan comúnmente con quejas orgánicas, siendo tratados por
médicos generales, y muy pocos de ellos derivados al psiquiatra.
•
Cuando el médico descubre la autogeneración de las afecciones, el resentimiento que
generalmente provoca puede dificultar su comprensión de la existencia de un trastorno
psiquiátrico subyacente, no realizando la derivación. Muchas veces el médico se siente
engañado, piensa que es una simulación y termina mal. Si es un simulador no debo poner la
palabra PACIENTE, ya que no es enfermo, en un informe evitar la palabra paciente también,
no estás en un proceso asistencial
•
Parece existir cierta confusión sobre la extensión del síndrome de Münchausen, por lo que se
realiza un abordaje actualizado de los trastornos facticios en general y del síndrome de
Münchausen en particular, desde el punto de vista clínico y terapéutico
TRASTORNOS FACTICIOS . (Síndrome de Münchausen Münchausen por poderes).
•
Se ha constatado que existe cierta confusión con relación a los trastornos facticios,
denominándolos indistintamente como síndrome de Münchausen, cuando éste representa
en realidad solamente el subtipo más frecuente y grave de estos trastornos, pero no la
totalidad de ellos.
•
Es curioso que, si bien siempre subyace un trastorno de la personalidad de gravedad
variable, los psiquiatras no tenemos mucha experiencia con respecto a estos trastornos.
Tenemos poco conocimiento de estos trastornos
•
Es una patología difícil de diagnosticar, por el engaño que la caracteriza, por lo que existe un
subregistro admitido por todos los autores.
•
Por otra parte, estos pacientes se presentan muy comúnmente con sintomatología y quejas
orgánicas, siendo tratados por médicos generales.
•
Y, muy pocos de los pacientes son derivados al psiquiatra. Esto puede explicarse porque los
médicos son engañados, creyendo que su paciente presenta una patología orgánica y no
psiquiátrica, y cuando descubren la autogeneración de las afecciones, el enojo que
habitualmente provoca, ofusca la comprensión del clínico, quien puede no vislumbrar la
existencia de un trastorno psiquiátrico subyacente y, por tanto, no realizar la derivación.
•
Por estos motivos, encontramos que podría ser de utilidad realizar un abordaje actualizado
de los trastornos facticios en general y del síndrome de Münchausen en particular, desde el
punto de vista clínico y terapéutico.
EL TRASTORNO FACTICIO EN EL DSM-5
Trastorno facticio
300.19 (F68.10)
Trastorno facticio aplicado a uno mismo
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad,
asociada a un engaño identificado.
B. El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como enfermo, incapacitado o lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de una recompensa externa obvia.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u
otro trastorno psicótico.
Especificar:
•
Episodio único
•
Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o
inducción de lesión)
Trastorno facticio aplicado a otro
(Antes: Trastorno facticio del prójimo).
A. Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o inducción de lesión o enfermedad, en
otro, asociada a un engaño identificado.
B. El individuo presenta a otro individuo (víctima) frente a los demás como enfermo, incapacitado o
lesionado.
C. El comportamiento engañoso es evidente incluso en ausencia de recompensa externa obvia.
D. El comportamiento no se explica mejor por otro trastorno mental, como el trastorno delirante u
otro trastorno psicótico.
Nota: El diagnóstico se aplica al autor, no a la víctima.
Especificar si:
•
Episodio único
•
Episodios recurrentes (dos o más acontecimientos de falsificación de enfermedad y/o
inducción de lesión)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:
•
Los trastornos facticios se caracterizan por la producción intencional de enfermedades o
lesiones en ausencia de afecciones comprobadas relacionadas con la sintomatología que se
exhibe.
•
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la presencia de signos o síntomas facticios no
implica ausencia de trastornos verdaderos. De hecho, los trastornos facticios se relacionan
con afectaciones de la personalidad. Existe una confusión con las denominaciones. Muchas
veces aparece el síndrome de Münchausen como sinónimo de trastorno facticio, lo cual es
erróneo, como se ha indicado.
•
El síndrome de Münchausen es un subtipo de trastorno facticio, el más común y grave de
ellos, y se caracteriza por la producción predominante de síntomas y signos físicos.
•
En el trastorno facticio la producción de la enfermedad o lesión es intencional y consciente,
pero la motivación real es inconsciente y suele implicar la necesidad de convertirse en
“pacientes” y de este modo ser cuidados por el equipo de salud.
•
No existen móviles de ganancia externa, económica o de eludir responsabilidades laborales o
judiciales, lo que los diferencia de la simulación.
•
Los pacientes suelen relatar sus padecimientos de manera dramática y ampulosa, pero
describen con vaguedad los síntomas cuando se les solicita que los expliquen en forma
detallada.
•
Pueden ser objeto de intervenciones quirúrgicas o exploraciones diagnósticas cruentas y
peligrosas.
•
Cuando son descubiertos se sienten ofendidos y cambian de médico o de hospital. Por esta
razón, es habitual que consulten a más de un médico, siendo, por tanto, frecuente su
deambulación por diferentes consultorios y hospitales, en el mismo período o en forma
secuencial. Los trastornos facticios se hallan codificados en los DSM1, 2, 3 y en la CIE 4.
•
En esta última se los describe más brevemente, incluyéndolos en el Capítulo de los
Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto (F60-F69). Se excluyen, entre
otros, la simulación y el Münchausen por poderes o por representante, que se ubican como
maltratos en la infancia.
•
En el DSM-IV TR existe un capítulo dedicado a la descripción y clasificación de esta afección,
especificando que se debe aclarar el subtipo de trastorno, según predominen los signos y
síntomas psíquicos o físicos, codificándolos según subtipos, en:
•
a. Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos En este
subtipo los pacientes exhiben predominantemente sintomatología psiquiátrica, que
muy frecuentemente no se corresponde con un patrón específico o característico de
ninguna afección, con un curso evolutivo y una respuesta terapéutica inusual, y que
se agrava cuando la persona se sabe observada. Las quejas que estos pacientes
manifiestan con más frecuencia incluyen elementos depresivos, con ideación suicida,
amnesias, ideas delirantes, síntomas del trastorno por estrés postraumático y
síntomas disociativos.
•
Pueden ingerir sustancias psicoactivas (estimulantes, sedantes o alucinógenos) para
favorecer la presentación de los síntomas. El diagnóstico es muy difícil de realizar.
•
Si se tiene en cuenta que los pacientes que presentan trastornos facticios tienen un trastorno
de la personalidad, se comprende que, junto al fingido, se pueda observar el trastorno
verdadero.
•
La anamnesis obtiene descripciones vagas e imprecisas.
•
Los tests proyectivos, por ejemplo, el Rorschach, o el test de la Gestalt de Bender, pueden
ayudar al clínico en el diagnóstico de un trastorno facticio. (porque no se lo esperan)
•
Educación médica continua Limosin y Ades reportan el caso de una mujer de 57 años,
internada en una unidad de psiquiatría por presentar insomnio, excitación psicomotriz y
fenómenos alucinatorios. Se comprobó que sus síntomas eran fingidos.
•
Esta paciente no tenía antecedentes de intervenciones quirúrgicas ni tratamientos médicos
repetidos, por lo que su afección era característica de los trastornos facticios con predominio
de signos y síntomas psicológicos.
•
b. Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos (síndrome de
Münchausen) Predominan los síntomas y signos de enfermedad orgánica. Pueden llegar a ser
muy severos. Frecuentemente aparecen:
•
infecciones autoprovocadas (por ejemplo: abscesos por inyección de materias
fecales u otras sustancias);
•
fiebre de origen indeterminado;
•
retraso en la curación de heridas;
•
hipoglucemias;
•
anemia,
•
hemoptisis masivas;
•
hemorragias por ingestión de anticoagulantes;
•
vómitos;
•
diarrea;
•
síntomas y signos neurológicos; como crisis convulsivas; quejas de mareos con
pérdida de conocimiento; quejas de dolores abdominales con náuseas y vómitos;
•
aparición de lesiones cutáneas;
•
excoriaciones y abscesos.
•
Comúnmente tienen antecedentes de múltiples ingresos a hospitales, donde permiten la
realización de todo tipo de exámenes, por cruentos que sean. Sus relatos son dramáticos y
hasta fantásticos (pseudología fantástica)1, 2, 3, 9.
•
Hemos encontrado interesante que en los DSM apareciera mención a la pseudología
fantástica, descripción semiológica tan clásica. Por otro lado, ni los DSM ni la CIE incluyen su
descripción. De los textos clásicos revisados, sólo lo encontramos en el libro de Alonso
Fernández: Fundamentos de la psiquiatría actual, del año 197710. Alonso informa que la
pseudología fue descrita por Delbrück, y expresa: “el seudólogo o mitómano es el resultado
de la aleación de un radical caracterológico histérico con la hiperfantasía, que Ziehen
describiera, y un porte y unos ademanes tan distinguidos, que hacen posible que sus
mentiras patológicas tomen una gran prosperidad social”. (Precisamente, el nombre del
síndrome fue tomado del barón de Münchausen). Dice Alonso: “Para el seudólogo lo
importante es actuar engañando para satisfacer su insaciable necesidad de estimación...”.
•
“Ofrece las particularidades de implicar una gran ornamentación fantástica, suscitar la
creencia del propio sujeto en la realidad de sus contenidos y convertirse a menudo en el eje
de su vida”.
•
El subtipo de trastorno facticio con predominancia de síntomas físicos, además de agrupar el
síndrome de Münchausen, ha recibido diferentes nombres, de acuerdo con el sistema
principalmente incriminado en la sintomatología.
Así aparecen:
•
El tipo dermatológico: dermatitis autogénica
•
El tipo abdominal: laparotomofilia migrans
•
El tipo hemorrágico: hemorragia histriónica y/ o negociantes de hemoptisis
•
El tipo neurológico: neurología diabólica
•
Hiperpirexia imaginaria
•
Vagabundos de hospital.
Como se observa, los nombres tienen una clara connotación peyorativa, que denuncia los
sentimientos frecuentemente despertados en el personal de salud.
EPIDEMIOLOGÍA
•
Sexo: Los trastornos facticios en general son más frecuentes en mujeres, pero el síndrome de
Münchausen es más frecuente en hombres.
•
Edad: Es más frecuente en la edad media de la vida. ( mas de 35 años)
•
Ocupación: Frecuentemente los pacientes tienen amplio manejo de la terminología médica,
y conocimientos médicos en general.
•
Muchos trabajan en ocupaciones relacionadas con la medicina.
•
Prevalencia: Existen datos de baja concurrencia
•
Algunos autores opinan que es muy difícil estimar su prevalencia por el engaño que subyace
siempre en su presentación, y por la peregrinación del paciente por diferentes hospitales e
incluso ciudades, y estiman que es diagnosticado aproximadamente en un 1% de los
pacientes atendidos en salud mental.
•
Rumans y Vosti informen de un 2.2% (11 de 506 casos) de pacientes con fiebre de causa no
identificada que correspondían a trastornos facticios.
•
Por otra parte, el personal de enfermería constata que rara vez reciben visitas, lo que puede
ser considerado como evidencia de las alteraciones de sus vínculos, o como consecuencia de
su peregrinar por distintos lugares, para representar su actuación.
•
c. Trastornos facticios con combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos Estos
trastornos presentan una combinación de síntomas psíquicos y orgánicos. Características
generales de los trastornos facticios
•
Estas cifras nos alertan sobre la existencia de un subdiagnóstico en nuestros servicios. Se
estima que es mayor la prevalencia de trastornos facticios con síntomas somáticos: 9.3 % con
síntomas médicos contra 0.5% con síntomas psiquiátricos.
•
Sin importar la forma de presentación, es importante remarcar que todos los pacientes
presentan patologías psiquiátricas de gravedad variable subyacentes a estos trastornos.
•
Evolución: Generalmente evolucionan en forma intermitente, con empujes y remisiones. No
es raro que se inicien luego de una internación por una enfermedad de causa identificable
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
•
La característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de síntomas físicos
que sugieren una enfermedad médica (de ahí el término somatomorfo) y que no pueden
explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de
una sustancia o por otro trastorno mental (p. ej., trastorno de angustia).
•
Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o
de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
•
A diferencia de lo que ocurre en los trastornos facticios y en la simulación, los síntomas
físicos no son intencionados
1.Trastorno por Somatización (F-45.0)
2.Trastorno Somatomorfo indiferenciado (F-45.1)
3.Trastorno por Conversión (F-44.x)
4.Trastorno por Dolor (F-45.5)
5.Hipocondría (F-45.2)
6.Trastorno Dismórfico corporal (F-45.2)
7.Trastorno Somatomorfo no especificado (F-45.9)
TRASTORNOS SOMÁTICOS (I)
Trastorno de síntomas somáticos 300.82 (F45.1)
A. Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan lugar a problemas significativos en la
vida diaria.
B. Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos relacionados con los síntomas
somáticos o asociados a la preocupación por la salud, como se pone de manifiesto por una o más de
las características siguientes:
1. Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre la gravedad de los propios síntomas.
2. Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
3. Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a la preocupación por la salud.
C. Aunque algún síntoma somático puede no estar continuamente presente, el trastorno sintomático
es persistente (por lo general más de seis meses).
Especificar si:
Con predominio de dolor (antes trastorno doloroso): este especificador se aplica a individuos cuyos
síntomas somáticos implican sobre todo dolor.
Especificar la gravedad actual:
- Leve: Sólo se cumple uno de los síntomas especificados en el Criterio B.
- Moderado: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B.
- Grave: Se cumplen dos o más de los síntomas especificados en el Criterio B y además existen
múltiples quejas somáticas (o un síntoma somático muy intenso)
TRASTORNO DE CONVERSIÓN (I)
Trastorno de conversión
(trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
A. Uno o más síntomas de alteración de la función motora o sensitiva voluntaria.
B. Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones
neurológicas o médicas reconocidas.
C. El síntoma o deficiencia no se explica mejor por otro trastorno médico o mental.
D. El síntoma causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas
importantes del funcionamiento.
Nota de codificación: El código CIE-9-MC para el trastorno de conversión es 300.11, el cual se asigna
con independencia del tipo de síntoma. El código CIE-10-MC depende del tipo de síntoma.
Especificar el tipo de síntoma:
•
(F44.4) Con debilidad o parálisis
•
(F44.4) Con movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico, mioclonía, trastorno
de la marcha)
•
(F44.4) Con síntomas de la deglución
•
(F44.4) Con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala articulación)
•
(F44.5) Con ataques o convulsiones
•
(F44.6) Con anestesia o pérdida sensitiva
•
(F44.6) Con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o auditiva)
•
F44.7) Con síntomas mixtos
Especificar si:
•
Episodio agudo: Síntomas presentes durante menos de seis meses.
•
Persistente: Síntomas durante seis meses o más.
Especificar si:
•
Con factor de estrés psicológico (especificar el factor de estrés)
•
Sin factor de estrés psicológico
La SIMULACIÓN EN EL DSM-5
La simulación difiere de un trastorno facticio en que la motivación de la generación de los síntomas
de la simulación es un incentivo externo, mientras que en el trastorno facticio no hay incentivos
externos
•
La simulación se distingue del trastorno de conversión y de los síntomas somáticos
relacionados con trastornos mentales por la generación intencionada de los síntomas y por
los incentivos externos evidentes que lleva asociados
•
Una evidencia definitiva de fingir (como la evidencia clara de una pérdida de función durante
la exploración pero no en casa) sugiere un diagnóstico de trastorno facticio, si el objetivo
aparente es representar un papel, o simulación si se pretende un objetivo (económico, eludir
una situación, etc.)
Z 76.5 SIMULACIÓN [V65.2]
•
La característica de la simulación es la producción intencionada de síntomas físicos o
psicológicos desproporcionados o falsos, motivados por incentivos externos como no realizar
el servicio militar, evitar un trabajo, obtener una compensación económica, escapar de una
condena criminal u obtener drogas. Bajo algunas circunstancias, la simulación puede
representar un comportamiento adaptativo: por ejemplo, fingir una enfermedad mientras se
está cautivo del enemigo en tiempo de guerra.
Debe sospecharse simulación si existe ALGUNA de las combinaciones presentes:
1. Presentación de un contexto medicolegal (p. ej., la persona es enviada por el fiscal a una
exploración médica).
2. Discrepancia acusada entre el estrés o la alteración explicados por la persona y los datos
objetivos de la exploración médica.
3. Falta de cooperación durante la valoración diagnóstica e incumplimiento del régimen de
tratamiento prescrito.
4. Presentación de un trastorno antisocial de la personalidad.
•
La simulación difiere del trastorno facticio en que existe un incentivo externo para la
producción de los síntomas, lo que no ocurre en el trastorno facticio. La evidencia de una
necesidad intrapsíquica para mantener el papel de enfermo sugiere un trastorno facticio. La
simulación se diferencia del trastorno de conversión y de otros trastornos somatomorfos por
la producción intencionada de síntomas y por los obvios incentivos externos asociados a ella.
•
En la simulación (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno de conversión) los síntomas no
ceden por sugestión o hipnosis.
(He escrit el més rellevant que va explicar, va fotre bastanta xapa posant exemples de pelis, mirar el
power els exemples addicionals)